Patologías

DESLIZAMIENTO EPIFISIARIO

El deslizamiento epifisiario femoral proximal (DEFP) o epifisiolistesis femoral es la pérdida de las relaciones normales entre el casquete epifisiario y la metáfisis del fémur en su extremo proximal. La disyunción epifisaria del cuello femoral da lugar a una desviación del miembro inferior correspondiente en sentido de rotación externa desde la raíz del miembro, por anteversión del cuello femoral y deslizamiento del mismo elevándose hacia el reborde cotiloideo, quedando por ello la epífisis desplazada hacia abajo y detrás del cuello femoral, sin abandonar la cavidad cotiloidea. Este proceso de disyunción del cuello femoral y epífisis evoluciona unas veces lenta y progresivamente, obedeciendo a un proceso pseudomalácico del cuello femoral. Otras veces la disyunción es brusca, consiguiente a un violento traumatismo. La producción de la disyunción epifisaria, tanto en la una como en la otra forma de presentarse, parece obedecer a una disfunción endocrina compleja (hipofisaria y testicular), siendo de notar que la forma de deslizamiento lento y progresivo se presenta, por lo general, en la iniciación de la pubertad, acompañando a un síndrome de Froehlich, de distrofia adiposogenital, y la forma brusca traumática suele coincidir con frecuencia en adolescentes de tipo acromegá- lico también hipogenitales.

CONDICIONANTES PARA QUE ESTE PADECIMIENTO

• Exista un aumento en la epífisis en su eje vertical de 8 a 11°
• Una combinación de fuerzas como resultado de esta retroversión femoral
• Aumento de la inclinación fisiaria en combinación con factores bioquímicos y cambios hormonales durante o cerca de la pubertad. 

CALIFICACIÓN:

De acuerdo al grado de deslizamiento, se puede clasificar desde el punto de vista radiológico en tres grados:

• I, cuando el deslizamiento es de 30%; 
• II, cuando es de 30 a 60%; 
• III, cuando es mayor de 60%. 

Clínicamente se clasifica de acuerdo al tiempo de evolución, pudiendo ser agudo, menor a dos semanas, crónico, mayor a tres semanas, y crónico agudizado, esto es cuando la sintomatología se presenta por períodos de tiempo y remisión posterior.



AL EXISTIR UN DESLIZAMIENTO EPIFISIARIO

Se produce alteración en el patrón de marcha del individuo, la principal es un dolor reflejado a distancia en la rodilla (gonalgia), el cual, al progresar, condiciona una marcha de tipo claudicante, dando como resultado una actitud antiálgica con la cadera flexionada y en rotación externa del pie.

• Eduardo López, Francisco Sosa, Rogelio Rodríguez & Gabriela Quintanilla. (2007). Movilidad de la cadera con el tratamiento quirúrgico del deslizamiento epifisiario femoral proximal. Revista Bol Med Hosp Infant Mex Vol. 64, septiembre-octubre

PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR

También conocido como Choque Femoroacetabular, es el resultado del roce anormal de los huesos de la cadera entre si y puede ocurrir en cualquier punto de la articulación ocasionando daños en el cartílago y al labrum; su localización más común es la anterolateral, siendo producido por ángulos variables de flexión y rotación de la cadera

Tipos de Pinzamiento

Se han descrito dos tipos de pinzamiento femoroacetabular que son:

Tipo "cam" o "en leva"

Es causado por el atrapamiento de una cabeza femoral anormal con un radio en aumento en movimiento extremo, especialmente la flexión. La causa de base para la morfología anormal en los pellizcamientos de leva (cam) no está claramente esclarecida. Algunas causas probables son alteraciones del desarrollo, siendo la más probable la epifisiolisis mínima subclínica con la consecuente disminución del offset cabeza-cuello anterior. Esta disminución del offset genera un contacto anormal entre la unión cabeza cuello y el reborde acetabular4. Las fuerzas de fricción resultantes llevan a una abrasión de afuera a adentro del cartílago acetabular o avulsión del labrum y hueso subcondral en un área ántero superior relativamente constante. La lesión condral lleva al desgarro o desinserción del labrum no involucrado inicialmente.

TIPO "PINCER" O "EN TENAZA"

Es el resultado de un contacto lineal entre el reborde acetabular y la unión cabeza-cuello femoral. La cabeza puede ser morfológicamente normal, y el pellizcamiento producto de una anormalidad acetabular, generalmente sobrecobertura (coxa profunda/protrusión acetabular) o local (retroversión acetabular). La primera estructura en fallar en estos casos es el labrum acetabular. El impacto continuo lleva a degeneración del labrum, y se producen gangliones u osificación del reborde llevando a una profundización del acetábulo empeorando la sobre cobertura. El efecto de estribo, que generalmente es anterior, lleva a una palanca sobre el fémur presionándose la cabeza contra el acetábulo en la zona póstero inferior. Las lesiones condrales en el pellizcamiento tipo "pincer" usualmente son limitadas a un área de reborde pequeña siendo más benignas8. El pellizcamiento "en tenaza" tiene una frecuencia de 9% y es más común en mujeres de edad media con algún grado de actividad deportiva.



PELLIZCAMIENTO MIXTO

El pinzamiento mixto es el más frecuente encontrándose hasta en 86% de los casos y combina en distinto grado los dos tipos descritos previamente3. Aparentemente se trataría inicialmente de un pinzamiento tipo "pincer o tenaza" que posteriormente desarrollaría la aparición del bump anterolateral a nivel de la unión cabeza cuello, produciéndose un pinzamiento tipo "cam o leva" secundario, con lo que se obtiene la presencia simultánea de ambos tipos de pinzamiento.

SINTOMATOLOGÍA:

Los pacientes con síndrome de pinzamiento femoroacetabular habitualmente son jóvenes, entre 20 y 40 años de edad.

• El síntoma de esta patología es el dolor que habitualmente se ubica en la región inguinal de la cadera afectada, este puede ser de aparición brusca en relación a algún traumatismo, muchas veces de escasa energía o de aparición insidiosa sin mecanismo causal evidente. Se describe el "C sign" donde el paciente indica una zona dolorosa poco definida, con el pulgar abducido sobre la región trocantérica y glútea, y el índice hacia la región inguinal. Sin embargo, muchas veces puede existir dolor referido a otras localizaciones como la rodilla.
• Con frecuencia estos pacientes perciben una limitación del rango de movilidad articular de la cadera mucho antes de la aparición de sintoma-tología dolorosa.
• El dolor suele desencadenarse con los movimientos de rotación interna y aducción con la cadera flectada a 90°, maniobra conocida como test de pellizcamiento.

Los pacientes refieren dolor asociado a actividades de la vida diaria como subir escaleras, bipedestar después de sedestación prolongada, moverse en la cama, subir y bajarse del automóvil, así como también durante o después de realizar actividades deportivas, durante estas actividades se efectúan los movimientos que reproducen el dolor.

DEFINICION DE DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

La displasia de desarrollo de la cadera se define como la formación anómala de la articulación coxofemoral durante todo su periodo de formación (entre la organogénesis y la maduración) como consecuencia de inestabilidad.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Limitación en la abducción del lado afectado
• Asimetría de los pliegues del muslo
• Asimetría longitud de miembros inferiores

CLASIFICACION

• Cadera inestable o Tipo 1
• Cadera subluxable o Tipo 2
• Cadera luxada o Tipo 3 

EVALUACION DE LOS 7 PASOS

Debe realizarse a todos los recién nacidos, al mes de edad, a los 3 meses, al año y cada vez que el infante sea llevado al médico para un examen general, el examen debe comprender 7 puntos.

1. ANAMNESIS
2. OBSERVACIÓN
3. PALPACION DE LAS CADERAS
4. APRECIACION DE LA LONGITUD DE LOS MIEMBROS INFERIORES
5. MOVILIDAD PASIVA ARTICULAR
6. SIGNOS DE ESTABILIDAD-INESTABILIDAD DE LA CADERA
7. EXAMENES COMPLEMENTARIOS

DIAGNOSTICO
Diagnóstico oportuno a la enfermedad es entre los 0 a 3 meses

• Diagnóstico por evaluación clínica:
• Maniobra de Ortolani
• Signo de Barlow
• Ultrasonido

• Diagnóstico por imagen:
• Radiografías: a todo niño a los 3 mes de vida ya sea con o sin factores de riesgo se le debe tomar una radiografía.
• Ecografía: posterior a la radiografía (en caso de notarse un índice acetabular anormal) se realiza la ecografía. 
• Tratamiento con las férulas de abducción (Pavlik) 
• Diagnóstico a los 6 meses: tratamiento terapéutico con yeso pelvipedico (férula milgram) 
• Diagnóstico después de los 6 meses: tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO

• Meta fundamental: obtener y mantener la reducción de la articulación 
• La órtesis más utilizada en el recién nacido es el arnés de pavlik, el cual evita la extensión y la aducción de la cadera, mientras permite mayor flexión y abducción.
• Durante 6 semanas, la estabilidad de la cadera se resuelve en 95% de casos.
• Si se empieza el tratamiento con férulas después de los 3 meses de vida, lo más probable es que el tratamiento sea de intervención quirúrgica.

CAMPAÑA DE PREVENCION

A los 3 meses de vida es obligatorio hacer una radiografía para detectar factores de riesgo de la displasia de cadera.
La SCCOT con el propósito de cumplir una labor social ha decidido implementar programas y proyectos de interés comunitario en promoción y prevención en salud.

• PREVENCION PRIMARIA: está encaminada en identificar definir y promover el riesgo de enfermedad
• PREVENCION SECUNDARIA: busca diagnosticar la enfermedad pre sintomática 
• PREVENCION TERCIARIA: se ocupa de la medicina clínica preventiva de la enfermedad sintomática

COXA VARA Y COXA VALGA

COXA VARA: Es una deformidad patológica que se observa en el tercio proximal del fémur en forma unilateral o bilateral, caracterizada por la reducción en el ángulo cérvico-diafisario por debajo de 120º Entre las causas más frecuentes podemos encontrar el acortamiento de las extremidades o la debilidad de los músculos abductores que en condiciones anormales aumentan el varo en el ángulo cérvico-diafisario. Para determinar que existe coxa vara el resultado de la evaluación nos mostrará que la distancia del trocánter mayor está ligeramente reducida con respecto al centro de la cabeza del fémur, al igual que la disminución del ángulo cérvico-diafisario.

EVALUACIÓN DE COXA VARA

MARCHA DE COXA VARA: cuando el paciente tiene coxa vara realiza una marcha caracterizada por:

• Tener un corto limite. 
• Mantener una aducción excesiva de la cadera durante el apoyo monopodal.
• En casos graves cuando los músculos glúteos están afectados se puede ver un desbalance en la pelvis (signo de trendelemburg positivo) 
• La base de sustentación tiende hacer relativamente amplia para conservar el equilibrio.
• En casos de deformidad bilateral se ve una marcha similar a la de un pato.

En la imagen se observa la evaluación que se realiza para determinar si el signo de Trendelemburg se encuentra positivo o negativo. En la imagen A es negativo y en la imagen B se encuentra positivo (patológico) con insuficiencia del músculo Glúteo Medio.

RETRACCIONES EN COXA VARA

Signo de Thomas 

A continuación, signos y pruebas para evaluar el Músculo iliopsoas

Observamos como al flexionar la cadera izquierda, en seguida se eleva la cadera derecha, mostrando retracción del iliopsoas. 

PRUEBA DE THOMAS LONGITUD NORMAL FLEXORES DE CADERA

• Región dorsal baja y sacro planos sobre la mesa.
• Parte posterior del muslo toca la mesa y rodilla flexionada pasivamente unos 80°

LONGITUD ANORMAL DE LOS FLEXORES DE CADERA

• Región dorsal baja y sacro planos sobre la mesa.

• Dorso del muslo no toca la mesa.

• La rodilla se extiende. 

RECTO ANTERIOR SIGNO DE ELLY DUNCAN

• Paciente en prono, cadera en neutro de abducción y aducción y se flexiona completamente la rodilla.
• Es positivo cuando: al flexionar la rodilla se provoca la elevación de la pelvis.

EN COXA VARA ENCONTRAMOS RETRACCIÓN DE LOS MÚSCULOS ADUCTORES


Estiramiento

• Paciente en supino
• Articulación de la cadera en extensión, rotación interna y abducción.
• La pierna contralateral fuera de la camilla, rodilla flexionada y muslo en abducción completa.
• Evaluador sujeta el muslo en cuna y lo lleva hacia rotación interna y direccionando el muslo en abducción.

EN COXA VARA ENCONTRAMOS RETRACCIONES DE LOS MÚSCULOS ISQUIOTIBIALES

ÁNGULO POPLÍTEO 

• En supino se flexiona la cadera a 90°, luego se extiende la rodilla y anota la máxima extensión lograda. 
• El arco de movimiento que falta para obtener la extensión completa de rodilla es llamado ángulo poplíteo

COXA VALGA: Es una deformación patológica de la cadera, la mayoría de veces bilateral y que se caracteriza por el aumento del ángulo cérvico-diafisario por encima de los 135º, con el miembro inferior en abducción y rotación externa. Podemos observar que el ángulo de inclinación entre el eje largo del cuello femoral y el cuerpo femoral, varia con la edad, el sexo, el desarrollo del fémur, defectos congénitos en la osificación del cuello femoral y puede también modificarse en cualquier proceso patológico que debilite el cuello femoral, este aumento en el ángulo del eje cuello femoral es más frecuente cuando existen patologías como una torsión femoral, coxa valga aparente o verdadera. Como principal manifestación clínica encontraremos una marcha inestable junto con la aparición del signo de Trendelemburg(14). En individuos que sufren de Displasia del desarrollo de cadera, fracturas del acetábulo o en la epífisis del fémur, la pérdida del punto de apoyo impedirá el normal desarrollo de las fuerzas de los abductores, ya que la carga es soportada verticalmente sobre el fémur, y la epífisis reaccionará al mantenerse horizontal.

EVALUACIÓN DE COXA VALGA
MARCHA EN COXA VALGA
LA MARCHA CON ESTA DEFORMIDAD SE CARACTERIZA POR

• Aducción excesiva de la cadera durante el apoyo monopodal, lo cual produce caída de la pelvis de la extremidad en balanceo.
• Se pierde la longitud del brazo de palanca debido a coxa vara o coxa valga. 
• Cuando el paciente posee la deformidad de coxa valga, Al momento de realizar la marcha, la pelvis de la Extremidad en balanceo se encuentra caída.

RETRACCIONES DE COXA VALGA

• Por lo general, en coxa valga se encuentran retraídos los músculos glúteos. En casos graves cuando los músculos glúteos están afectados se puede ver un desbalance en la pelvis
• Se aplica el signo de trendelemburg con el fin de encontrar si se encuentra problema en el glúteo medio. 
• A: Apoyo monopodal normal.
• B: Apoyo monopodal patológico, retracción de los
• Músculos glúteos con pelvis caída.

EN COXA VALGA ENCONTRAMOS RETRACCIÓN DEL MUSCULO 
TENSOR DE LA FASCIA LATAPRUEBA DE OBER 

• Se hace abducción y extensión de la extremidad y luego se permite la aducción. 
• Es positivo cuando: hay imposibilidad para la aducción. 

BURSITIS DE CADERA
La bursitis trocanterea o trocanteritis es la causa más frecuente de dolor procedente de las estructuras periarticulares de la cadera. Es la inflamación de las bolsas serosas que se sitúan en la extremidad proximal del fémur, debido a que dichas bolsas están rellenas de líquido sinovial, están expuestas a que todos aquellos procesos de índole inflamatoria que afectan a la cadera, como por ejemplo la artritis reumatoide. Sin embargo, la mayoría de trocanteritis están causadas por micro traumatismos de repetición. 

Recuerdo anatómico

La cadera es una zona especialmente rica en bolsas serosas. De las cuatro bolsas que, generalmente, existen alrededor del trocánter mayor, tres son constantes: dos mayores y una menor. 

• La menor se sitúa entre el trocánter mayor y el glúteo menor; 
• la segunda, entre el glúteo medio y el trocánter mayor y, por último, 
• la más grande e importante, se localiza entre el glúteo mayor y el tendón del glúteo medio Esta última bolsa tiene forma de almendra y mide alrededor de 5 cm de longitud por 3 de ancho. Su función es la de permitir el deslizamiento de la porción anterior del tendón del glúteo mayor y del tensor de la fascia lata, cuando pasan sobre el trocánter mayor, para continuarse con el ligamento iliotibial. Por consiguiente, cualquier proceso inflamatorio de esta bolsa dará como resultado la clínica de una bursitis trocantérea.

EPIDEMIOLOGIA

La bursitis trocanterea esta generalmente provocada por la fricción constante del músculo tensor de la fascia lata al pasar por encima de la bolsa trocanterea durante los movimientos de flexo extensión de la cadera, puede afectar a ambos sexos y a todas las edades, pero existe un marcado predominio en las mujeres éntrelos 40-60 años que suelen ser obesas. es una afección muy frecuente en los porteros de futbol y en los que tienen un exceso rozamiento de la región como por ejemplo los corredores de maratón.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Dolor sordo en la cadera
• Hormigueos e irradiación por la cara externa del muslo por inflamación de la fascia lata
• Dolor selectivo y unilateral a la presión digital en el borde posterior del trocante mayor
• Tumefacción local

DIAGNOSTICO

• Dolor en la cara externa de la cadera
• Aumento de dolor a la presión del trocánter mayor
• Dolor en la rotación externa abducción aducción
• Dolor en la abducción extrema

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Radiografía simple
• Ecografía
• Gammagrafía
• Tomografía computarizada
• Resonancia magnética nuclear

TRATAMIENTO
Infiltración glucocorticoides