ARTICULACIÓN DE CADERA , ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍAS

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LA COXARTROSIS.

Se trata de un proceso degenerativo local, debido al envejecimiento y a la usura del cartílago, independiente de toda infección, o reacción alérgica, o toda alteración metabólica, que lo diferencia de la coxitis infecciosa (Bacilo de KOCH o gonococo), o inflamatoria (poliartritis reumatoidea).

Las coxartrosis primitivas.

(50 % de casos), sobrevienen sobre una cadera normal, con frecuencia hacia los 60 años. 

Las coxartrosis secundarias

• Las coxartrosis postraumáticas: sobrevienen luego de las fracturas del cuello, del cotilo o de luxaciones traumáticas. 
• Les coxartrosis sobre deformaciones adquiridas: luego de una epifisiolisis, coxa plana u osteonecrosis

• Las coxartrosis sobre una malformación:
• Malformación subluxante: Muy frecuente: 40 % de casos. Frecuentemente bilateral con carácter familiar, que afecta sobretodo a las mujeres. 
• Displasia simple: Combina una insuficiencia cotiloidiana (ángulo de cobertura insuficiente: CE < 20°), importante oblicuidad del techo (ángulo de HILGENREINER: HET > 12°) y una coxa valga (ángulo CD > 140°).
• Subluxación: La cabeza se encuentra subluxada y existe una discontinuidad de la línea cérvico-obturatriz.
• Luxación verdadera: Se puede desarrollar una coxartrosis, a nivel del neocotilo.

• Malformación protrusiva con penetración de la cabeza a través del trasfondo del cotilo.

A – SÍNTOMAS DE LAS COXARTROSIS:

El comienzo es insidioso y progresivo.

DOLORES.

• Son mecánicos, al apoyo, sobre todo al comienzo de la marcha, luego pueden limitar la marcha de manera progresiva y presentarse durante la noche, en reposo. 
• Localización: en la región crural anterior, a nivel del pliegue inguinal, con irradiación hacia la cara antero-interna del muslo y a veces hacia la rodilla. También se pueden localizar los dolores en la región posterior o a nivel del trocánter mayor.
• La escala del dolor para seguir la evolución del tratamiento es la siguiente:
• D0 Sin dolor
• D1 dolor esporádico 
• D2 dolor frecuente
• D3 dolor a la marcha
• D4 dolor en reposo
• D5 dolor nocturno.
• El dolor repercute sobre el perímetro de marcha que se debe evaluar en Km., o en tiempo. 

LA RIGIDEZ.

• La disminución de las amplitudes que genera molestia en los gestos de la vida corriente: Agacharse, calzarse, higiene personal, vida sexual etc.
• La flexión se conserva por un tiempo razonable.
• La abducción y la aducción se encuentran afectadas desde temprano.
• Las rotaciones son perturbadas de manera precoz, se constata la desaparición completa de la rotación interna, con una actitud viciosa en rotación externa. 
• Las actitudes viciosas (ver generalidades)
• Flexoma: se compensa por una hiperlordosis lumbar (ver generalidades).
• Abducción: que produce una oblicuidad de la pelvis, con sobre elevación del lado contrario y un alargamiento relativo del lado afectado
• Aducción: que produce una oblicuidad de la pelvis, con un acortamiento del miembro del lado afectado. La rodilla de ese mismo lado sufre de tensiones en valgo, con la formación de un genu valgo, con artrosis fémoro-tibial externa y elongación del ligamento lateral interno de la rodilla. 

B - LOS SIGNOS RADIOLÓGICOS

• El pinzamiento de la interlinea es el testigo de la usura del cartílago. El pinzamiento es polar superior, por lo general. El cual puede ser también global o interno, en las coxartrosis internas
• Los osteofitos se desarrollan en todas direcciones, a nivel del cotilo sobre el techo y en la periferia, como así también en el fondo. A nivel de la cabeza femoral los osteofitos se pueden desarrollar alrededor del contorno articular, lo que explica la limitación de movimientos. 
• La condensación ósea se desarrolla a nivel de las zonas de hiperpresión, sobre la cabeza y sobre el cotilo, el triangulo de hiperpresión traduce la sobrecarga y su localización. 
• Las geodas son frecuentes y a veces voluminosas, pseudo tumorales.

Notar los signos clásicos de la artrosis:

(A) Pinzamiento articular 

(B) Osteofitos

(C) Condensación marginal 

(D) Geodas en la cabeza del fémur y el cotilo 

EVOLUCIÓN:

Ella es progresiva hacia la agravación de todos los signos clínicos y radiológicos. La rigidez y las actitudes viciosas se acentúan, con su repercusión a nivel de la columna vertebral y de las articulaciones subyacentes. 

Existen formas destructivas rápidas que simulan una coxitis reumática o infecciosa. La interlinea desaparece con la evolución, con destrucción de la parte superior de la cabeza y desgaste del techo cotiloideo que se manifiesta por un acortamiento del miembro afectado. 

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Los dolores de la coxartrosis pueden simular: 

• La neuralgia ciática o crural.
• Las coxopatías infecciosas (punción) o reumáticas.
• La osteonecrosis aséptica (corticoterapia – drepanocitosis)
• Las coxopatías pagéticas.
• Las artropatías tabéticas.
• La periartritis de cadera.

TRATAMIENTO DE LA COXARTROSIS

El tratamiento médico de la coxartrosis:

• Tratamiento sintomático antalgico. Antiinflamatorios. Agentes físicos.
• La reducción de la sobrecarga ponderal. 
• La reeducación permite conservar la movilidad y guardar el tono muscular, ambos impiden las actitudes viciosas. 

El tratamiento medico no puede actuar de manera eficaz y regular, sobre el componente biológico de la deficiencia tisular. 

El tratamiento quirúrgico de la coxartrosis tiene por objetivo de actuar sobre el componente mecánico, para modificar las presiones, permitiendo así, una disminución de los dolores y una mejoría de la interlínea articular. 

1) Tratamiento de las coxartrosis secundarias

Cuando la artrosis es debutante, sobre una displasia, o una subluxación, se puede mejorar la cobertura de la cabeza femoral, por medio de osteotomías del cotilo o del fémur. Con el objetivo de mejorar el recentrado articular, se puede lograr por medio de osteotomías de la pelvis.

a) El tope óseo para el cotilo (techo).

• El objetivo es de mejorar la cobertura externa y anterior de la cabeza femoral, por medio de un injerto adosado por tornillos, proveniente de la cresta iliaca. Diferentes técnicas se pueden utilizar (injertos adosados, injertos encastrados con tornillos o con placas) 
• Esta intervención permite une reeducación rápida, con el comienzo de la marcha en forma progresiva a partir de la 8 a la 10 semana.
• El injerto se modelara en función de carga que deba soportar. 
• Los resultados son mejores si la artrosis es de escasa evolución, al momento de la intervención.
• La mejor indicación es una displasia, con dolores de aparición reciente. 

b) La osteotomía de varización: PAUWELS:

La osteotomía corrige una coxa valga por la resección de un ángulo óseo intertrocantéreo.

Se debe saber que la cadera de un paciente de pie, soporta de forma excéntrica la fuerza P del peso corporal y la fuerza muscular M equilibra P, o sea el total de la suma vectorial de P + M. En un paciente normal la cabeza femoral soporta 4 veces el peso corporal, debido a que el brazo de palanca CP es 3 veces el brazo de palanca CM. La fuerza R genera fuerzas de compresión.

La osteotomía inter-trocanteriana alarga el brazo de palanca h, los músculos abductores M y modifica su dirección. Esta disminuye la magnitud de la resultante R y la conduce hacia el fondo del cotilo. Esto disminuye la presión permanente de los músculos debido a la elongación de los aductores y del psoas. 

Otra es la reducción de la carga ejercida sobre la cadera, la osteotomía aumenta la superficie portante de esta, con la consiguiente disminución de las presiones. La superficie portante, disminuye en caso de subluxación y de coxa valga, en algunos casos puede soportar una presión de 220 Kg/cm2. Alcanzando un valor normal de 16 Kg/cm2 en caso de mejoría de las congruencias articulares.

Las indicaciones de la osteotomía de PAUWELS

Ellas dependen del análisis de las radiografías dinámicas en abducción que deben mejorar la congruencia articular, para justificar el efecto de varización. 

Se debe tener en cuenta la importancia de la antetorsión femoral que en ciertos casos es muy importante y esta justificada la asociación de una rotación. 

Se pueden asociar una plastia del cotilo y una osteotomía de varización, cuando existe una displasia mixta, cotiloidea y femoral, en un paciente joven. 

Estas intervenciones son indicadas en las coxartrosis secundarias, en pacientes jóvenes. Dan un buen resultado a medio y largo plazo. La consolidación se efectúa en 3 a 4 meses y la adaptación del paciente se realiza con frecuencia en 1 año. 

Los resultados se asiste a una disminución del dolor y las lesiones radiográficas se estabilizan. Esto puede estabilizarse durante 10, 15 a 20 años en función de la importancia de las lesiones iniciales y de la edad del paciente. 

C) La osteotomía de pelvis de CHIARI:

Se trata de una osteotomía horizontal de la pelvis, por encima del cotilo. La parte inferior se traslada hacia el interior dado vuelta.. El desplazamiento se mantiene por medio de un tornillo, mejorando de esta manera, la cobertura de la cabeza femoral, que conserva la capsula como tejido de interposición. La cadera se medializa por la translación de la hemipelvis inferior. Esto tiene por efecto de verticalizar la línea de fuerza del glúteo medio, lo que equivale a aumentar el brazo de palanca C M. Esta translación también disminuye el brazo de palanca interno C P. La distancia C M es superior a 1/3 de C P y la fuerza necesaria para equilibrar P es inferior a 3 P. La osteotomía de pelvis es interesante sobre todo en caderas excéntricas en abducción.

d - Las osteotomías de reorientación global del cotilo

La osteotomía de WAGNER:

Es una osteotomía esférica que permite bascular el cotilo en bloque, para recubrir la cabeza femoral. El trazo de la osteotomía de GANZ es más complejo. Estas osteotomías son de realización técnica difícil. Los resultados a corto término, parecen buenos.

Osteotomía de WAGNER.

Tratamiento de las coxartrosis avanzadas:

• Las operaciones de PAUWELS: Estas consisten en osteotomías inter-trocanterianas de varización (PAUWELS I), o de valguización (PAUWELS II).

Osteotomía de varización bilateral 

Se decide de realizar una osteotomía de valguización o de varización, de acuerdo a los resultados de las radiografías dinámicas en abducción o en aducción.

El centrado de la interlínea mejora en abducción. 

Estas osteotomías tienen por objetivo mejorar la congruencia articular, a pesar de la deformación del contorno por los osteofitos. La osteotomía disminuye la carga ejercida sobre la cadera, por que aumenta la superficie portante (B). La osteotomía acentúa la deformación anatómica, pero reduce la solicitación mecánica.

2 - Osteotomía de MAC MURRAY

Consiste en una osteotomía de translación interna de la diáfisis femoral. Esto produce una disminución de las fuerzas intra-articulares. Se produce una distensión de los músculos abductores y del psoas iliaco. (Puede estar asociada a una varización o una valguización).

3 - Operación de VOSS:

Ella consiste en una desinserción de la mayoría de los músculos de la cadera: glúteo medio, psoas, aductores, con el objetivo de reducir la carga sobre la cadera. Los músculos se reconstituyen, luego de una fase de reposo, durante la cual, la cadera se adapta a la disminución de presiones intra-articulares. Esta intervención se practica de manera poco frecuente. 

4 - Las artroplastias totales

Las prótesis totales son reservadas habitualmente a pacientes de más de 60 años. Existen diferentes modelos. El principio es el de una cabeza femoral unida a un vástago, que se fija en la diáfisis femoral (cementado o no).

El cotilo presenta una superficie en polietileno que recibe la cabeza femoral. Este polietileno es fijado directamente al cotilo óseo, con cemento o por intermedio de una cúpula metálica cementada o atornillada al hueso del cotilo. 

La intervención es rápida y permite una pronta deambulación. 

La recuperacion es rápida y los resultados permiten una actividad prácticamente normal.

La ausencia de dolor se obtiene en un 90 a 95 % de casos.

La movilidad se recupera correctamente y las actitudes viciosas desaparecen.

Las complicaciones de las prótesis de cadera son posibles: 

* Mortalidad: ligada a la edad y a las complicaciones trombo-embólicas: 1,5 %.

* La infección:

• La infección puede ser precoz o tardía.
• La infección puede deberse a una contaminación per-operatoria.
• La infección puede producirse a distancia, luego de varios años después de la intervención, en general por contaminación de otro foco infeccioso. (Infección hematógena).

Las infecciones de cualquier origen deben ser tratadas, en todo paciente portador de una prótesis, para evitar una colonización del implante (que constituye un punto de atracción de la infección). Las infecciones conducen al aflojamiento de las piezas protésicas, luego a una osteítis y una fistulización. La ablación de los implantes permite curar la infección. 

Se puede realizar una nueva implantación de la prótesis, luego de un período prolongado de terapia antibiótica adaptada. 

* Las luxaciones protésicas:

Las luxaciones sobrevienen con un movimiento accidental que se puede evitar. El riesgo de luxación disminuye cuando la cicatrización de la capsula articular y de los tendones es obtenida. 

* Desgaste de la prótesis y/o del cemento quirúrgico:

El desgaste se localiza a nivel de la cúpula de polietileno. Este desgaste es escaso, a razón de un décimo de mm. por año, en el caso de las prótesis de CHARNLEY (prótesis antiguas en las que se puede medir el desgaste de larga data). 

El descementado puede estar favorecido por restos de polietileno, que forman granulomas de reabsorción. Estos restos de polietileno pueden infiltrarse en todo el sistema de unión hueso-cemento. El vástago femoral, presenta un aflojamiento a nivel del canal femoral, que puede generar la aparición de dolores a nivel del muslo, o la presencia de dolores a nivel del pliegue inguinal en caso de aflojamiento del cotilo. El aflojamiento protésico puede estar ligado al frote entre los componentes, que se encuentra en vías de mejoría, gracias al progreso al nivel de los materiales (polietileno de alta densidad, aluminio, circón, titanio).

Algunos ejemplos de prótesis totales de cadera:

La prótesis de CHARNLEY es una de las prótesis totales más antiguas, aunque todavía se utiliza en algunos centros. Se caracteriza por una cabeza femoral pequeña de 22 mm., responsable de la "low friction", frente a un cotilo en polietileno espeso.

La prótesis de MULLER, otro tipo prótesis de cadera anciana, que presenta una cabeza femoral voluminosa de 32 mm. El modelo actual, evoluciono y presenta diferentes tamaños de vástagos femorales. El cementado de una prótesis entra en juego con las prótesis de anclado biológico. Las prótesis no cementadas se estabilizan por medio de la impacción forzada en el hueso y de manera secundaria, por incorporación ósea, gracias al revestimiento de la superficie con hidroxiapatita de calcio o a un revestimiento poroso.

Actualmente existen diferentes modelos de prótesis de cadera, que utilizan nuevos materiales, como los vástagos en titanio. Se utilizan nuevas superficies de fricción, entre la cabeza femoral y el cotilo, que evitan el contacto directo con el polietileno. Se utilizan el aluminio, o el circón, o el contacto metal-metal, con aleaciones nuevas y mejor adaptadas para soportar las fuerzas de fricción.