ARTICULACIÓN DE CADERA , ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍAS

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LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA

Afección frecuente: 6 a 20 por 1000 nacimientos en Francia según las regiones (Bretaña ++). El factor hereditario es muy importante. 

La luxación congénita se desarrolla al final de la vida intrauterina. La posición fetal es un factor determinante, como los nacimientos de nalgas. Existen 3 «posturas luxantes». Se debe presumir cuando existe una deformación de los pies al nacimiento. La posición intrauterina en abducción favorece el buen desarrollo de las caderas, el resto de las posiciones son perjudiciales. 

Una luxación es una perdida completa de congruencias entre las superficies articulares. En realidad es mejor hablar de « Enfermedad Luxante » que reagrupa: las displasias, las subluxaciones y las verdaderas luxaciones.

LA ENFERMEDAD LUXANTE DE CADERA: 

La displasia 

• El cotilo no es suficientemente profundo: el ángulo de HILGENREINER y el ángulo de cobertura son insuficientes. 
• El fémur se encuentra en anteversión: normalmente la anteversión es de mas de 40° en el recién nacido y disminuye hasta 15° hacia los 7 años (ver generalidades). 
• Existe una coxa-valga: el ángulo cérvico-diafisiario es superior a 140°. 

La subluxación: 

La cabeza es excéntrica: ella no se apoya en el fondo del cotilo sino más bien en su parte póstero-externa. 

La luxación verdadera: 

• Ya sea la luxación anterior: la cabeza puede estar por arriba o contra el hueso (luxación anterior apoyada), del cotilo (luxación intermediaria) 
• O una luxación posterior: la cabeza femoral se encuentra contra el ala iliaca en la inserción de los músculos glúteos. 

Las tres formas anatómicas de luxación congénita de la cadera según DUNN: 

a) Con limbo en eversión: cadera subluxable 

b) Con limbo en compresión: luxación intermediaria o subluxacion. 

c) Con limbo en inversión: luxación. 

1 - La LCC en el periodo neonatal 

El diagnóstico debe ser sistemático. 

El examen debe ser minucioso, prolongado,precoz y repetido. 

La cadera se luxa, pero la luxación se reduce produciendo un resalto. 

Maniobra de ORTOLANI, o maniobra del resalto:

El niño en decúbito dorsal, sobre una mesa de examen plana y dura. 

• Se toman las dos rodillas entre en el pulgar y el índice, el resto de los dedos se colocan sobre la cara externa del muslo, con las rodillas y las caderas en flexión, se realiza un movimiento de abducción, si se percibe un resalto este se llama resalto de entrada, que significa que la cadera se encuentra luxada pero es reductible: forma severa. En caso de un movimiento en aducción se puede percibir un resalto de salida, lo que significa que la cadera se encuentra en el cotilo pero esta es luxable: forma menos severa. 

Maniobra de BARLOW

 

El niño en decúbito dorsal, el examinador con una mano sostiene la pelvis, mientras que con la otra mano sujeta el muslo en abducción. A nivel de la pelvis se realizan movimientos antero-posteriores. Se puede detectar un signo de pistón, que indica una inestabilidad. Este signo es de gran valor cuando el signo de ORTOLANI es negativo, en las luxaciones graves. 

Excentración: d > d' Ascensión: h < h' 

La radiografía: 

* Al nacimiento, esta es de difícil interpretación debido a que el cotilo y la cabeza femoral son cartilaginosos, por lo tanto no visibles a la radiografía. Se debe realizar una proyección de frente de pelvis, caderas en extension y en rotación indiferente. Se traza la línea de Y. Se debe comparar la distancia entre el borde superior del cuello y de la línea de las Y. Del lado de la luxación existe una disminución de esta distancia y además la cadera es excéntrica con respecto al reborde cotiloideo. 

* En el neonato: la proyección en rotación interna completa y abducción de 45°. Se debe trazar el eje del fémur, cuya proyección corta el borde del acetábulo, en una cadera normal. 

Tratamiento de la LCC en el periodo neonatal 

• En el neonato, se utiliza el pañal de abducción. No se debe realizar una confección a tensión, ni dolorosa, ni realizar una abducción forzada. 
• Una radiografía se debe realizar con el pañal para evaluar el centrado de la cadera. 
• Se debe continuar con el tratamiento durante 3 meses. 
• Los resultados son excelentes en la mayoría de los pacientes. 

2 - La LCC entre 1 mes y la edad de la marcha 

El resalto desaparece, con gran frecuencia. 

Se debe buscar una asimetría entre las 2 caderas: 

• Acortamiento de un miembro. 
• Aparición de un tercer pliegue a nivel glúteo. 
• Limitación de la abducción hace sospechar una cadera a riesgo. 

• La radiografía es más fácil a interpretar: El núcleo de osificación de la cabeza femoral aparece entre el 2 y el 8 mes. Se trazan los cuadrantes determinados por las Y óseas y la vertical que pasa por el reborde del techo del cotilo. La cabeza femoral se debe encontrar en el cuadrante infero-interno(A). En la luxación congénita, la cabeza se encuentra en el cuadrante supero-externo (B). El ángulo del techo o ángulo de HILGENREINER, pasa de 28° en el neonato, a 20° al año de edad. Se puede realizar una artrografía opaca que muestra el estado de la ceja cotiloidea y la capsula articular. Examen de interés para el cirujano, antes de la realización de una reducción. 

• Tratamiento de la LCC entre 1 mes y la edad de la marcha 

• El calzón de abducción se puede utilizar (con control radiográfico, par evaluar el centrado de la cabeza 
• El arnés de PAVLIK este mantiene el muslo en abducción únicamente por el peso del miembro. En 8 a 10 días se obtiene una reducción de la limitación de abducción, se dejan libres todos los movimientos, pero el muslo en reposo se posiciona en abducción. El arnés de PAVLIK esta formado de un arnés torácico y por cinchas que mantienen las piernas y los pies. Se colocan en abducción las caderas, la flexión no debe sobrepasar los 100°. Dos cinchas posteriores regulan la abducción y la rotación interna. Bajo el efecto de la gravedad, el miembro se posiciona en abducción, permitiendo a la cabeza femoral reintroducirse en el cotilo desde atrás hacia adelante. Esto es posible cuando la abducción es de más de 45°. 

• Ciertos ortopedistas utilizan otros aparatos, como por ejemplo, el aparato de PETIT. 
• El método de SOMMERVILLE: Se indica en caso de una cadera luxada e irreducible. Consiste en una tracción en abducción y rotación progresiva. Se realiza por medio de una tracción bilateral de partes blandas. Progresivamente se agrega la abducción y cuando la cabeza se encuentra en frente al cotilo, se realiza la rotación interna. Cuando se obtiene la reducción (4 a 6 semanas); un yeso fija las caderas en buena posición, durante varios meses. El principio de este método es la realización de una reducción lenta, para evitar la osteocondritis, la cual es frecuente con los métodos de reducción a tensión. 
• Reducción de cadera por tracción progresiva. 

• Ella sigue los mismos principios que el método de SOMMERVILLE. Los 2 miembros del niño son puestos en tracción de forma vertical (al cenit). La abducción se realiza de manera simétrica y cuando sobrepasa los 45°, se puede efectuar una rotación interna, que facilita la reintegración de la cabeza femoral en el cotilo. 
• Se deben tomar estas precauciones debido a la vascularización de la cabeza femoral. La arteria circunfleja posterior, puede encontrarse comprometida en los movimientos en abducción y rotación interna, por el tendón del psoas en la base del cuello femoral 

3 - La LCC a la edad de la marcha

Los signos clínicos son evidentes: 

• La marcha es tardía (18 meses a 2 años) 
• El niño presenta una cojera a la marcha, bien visible si es unilateral y un acortamiento del miembro inferior. Se encuentra presente el signo de TRENDELENBOURG, que es una basculación de la pelvis con inclinación compensatoria de los hombros, por la presencia de una insuficiencia del glúteo medio 
• La hiperlordosis lumbar es neta cuando la luxación es bilateral. 

La radiografía muestra: 

• La cabeza femoral excéntrica con alteración de la línea cérvico-obturatriz. 
• La artrografía opaca permite la visualización de la forma de la cabeza, la interposición del limbo y la retracción capsular que puede impedir la reducción. La artrografía se encuentra reemplazada por la tomodensitometría, la ecografía y la R.M.N 

El tratamiento de la LCC a la edad de la marcha 

• La reducción progresiva por el método de SOMMERVILLE está indicada. 
• El tratamiento quirúrgico completará el resultado obtenido por el tratamiento ortopédico, en caso de persistir una antetorsión femoral excesiva o una insuficiencia cotiloidea, o ambas. Cuando la reducción no es posible se debe realizar una reintegración quirúrgica.
• La reducción quirúrgica. 

Operación de COLONNA: asociada a una rotación. 

• A veces, cuando la reducción no es posible por medio de un tratamiento ortopédico se debe realizar una reintegración quirúrgica. 
• Esta consiste en posicionar la cabeza femoral, en el cotilo que se construye, en el sitio original del cotilo normal (COLONNA). 
• La capsula articular distendida se utiliza para proteger la cabeza, antes de reintegrarla en el neocotilo. Se puede asociar una osteotomía de rotación del fémur. Luego de la intervención se inmoviliza la cadera en un yeso pelvi-pédico en abducción. La movilidad de la cadera es difícil de recuperar. 
• La osteotomía inter-trocanteriana: 
• Tiene por objetivo la corrección del exceso de ante-torsión femoral y de coxa valga residuales. La osteotomía se realiza por debajo del trocánter menor o entre ambos trocánteres. 
• Una pequeña placa moldeada, o una lamina-placa mas resistente, fija la corrección de acuerdo a la edad del paciente. 

• Las osteotomías pelvianas tienen por objetivo, mejorar la cobertura de la cabeza femoral: 
• La osteotomía de SALTER es la mas antigua. El trazo de osteotomía pasa justo por encima del cotilo. El cotilo se bascula hacia afuera y hacia adelante para cubrir bien la cabeza femoral. Un injerto óseo, que se extrae de la cresta iliaca, se interpone en el espacio de apertura y se fija por medio de clavijas. 

La osteotomía de CHIARI es supracotiloidea, se indica sobre todo en pacientes adultos. (Ver tratamiento de las coxartrosis). 

La osteotomía de PEMBERTON: 

La cortical externa es seccionada de adelante hacia atrás, sin realizar una sección completa. El hueso bascula hacia adelante, mejorando la cobertura anterior de la cabeza femoral con un efecto de retroversión del cotilo. 

La osteotomía de DEGA:

Esta es curvilínea, por encima del cotilo. Solo la cortical externa es seccionada. El trazo de osteotomía termina en la parte interna del hueso esponjoso, por encima del cartílago en Y. El fragmento bascula con una bisagra interna en el hueso esponjoso del techo o del cartílago en Y, lo que permite una mejor cobertura global. 

Las acetabuloplastias son indicadas cuando la cabeza se encuentra reducida, la congruencia articular es buena y el cartílago en Y se encuentra abierto, para permitir la plicatura del cotilo. 

En los adolescentes y en los adultos jóvenes, es demasiado tarde para realizar este tipo de acetabuloplastia, en ese caso se debe realizar, osteotomías triples de la pelvis, u osteotomías de GANZ (ver coxartrosis). 

El pronóstico de la enfermedad luxante:

• El riesgo mas importante del tratamiento es la osteocondritis post-reducción que produce secuelas morfológicas importantes, con el riesgo de la evolución hacia la coxartrosis. 
• La osteocondritis puede evolucionar hacia diferentes formas: coxa magna, vara, o valga. 

• La artrosis precoz complican las caderas displásicas o produce una subluxacion en las caderas sin tratamiento. 
• El reestablecimiento de la congruencia articular ya sea de forma ortopédica o quirúrgica, evita de manera importante, el riesgo de artrosis.