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FRACTURAS DE LA PELVIS
La pelvis esta constituida por 3 piezas óseas que forman el anillo pelviano, el ilion, el isquion y el pubis solidarizados por los ligamentos sacro iliacos hacia atrás y por los ligamentos de la sínfisis pubiana por delante.
Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano alteran la función de suspensión, mientras que las lesiones que no comprometen el anillo pelviano, se consideran como benignas.
Varios órganos se alojan dentro de la pelvis y por lo tanto son susceptibles de lesión en caso de traumatismos de la pelvis.
Clasificación de las fracturas de Pelvis (Clasificación de la AO)
Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano alteran la función de suspensión, mientras que las lesiones que no comprometen el anillo pelviano, se consideran como benignas.
Varios órganos se alojan dentro de la pelvis y por lo tanto son susceptibles de lesión en caso de traumatismos de la pelvis.
Clasificación de las fracturas de Pelvis (Clasificación de la AO)
- TIPO A: Continuidad ósea y ligamentaria del arco posterior. Lesiones estables. Piso pelviano intacto.
- A 1: Avulsión Espina iliaca antero-superior, Espina antero-inferior, espina del pubis, Cresta iliaca Isquion
- A 2: raumatismo directo Ala iliaca Ramas pubianas ± sínfisis (uni o bilateral)
- A 3: Fractura del sacro Luxación sacro-coccígea Fractura transversal del sacro (desplazada o no)
- TIPO B: Ruptura incompleta del arco posterior: inestabilidad rotatoria en torno de un eje vertical y transversal. Lesión parcialmente estable. Continuidad ósteo-ligamentaria posterior parcial. Piso pelviano intacto.
- B 1: en rotación ("libro abierto").
- Disyunción sacro-iliaca anterior.
- Fractura del sacro.
- B 2: en rotación interna "compresión lateral".
- Fractura compresión anterior del sacro.
- Luxación parcial sacro-iliaca.
- Fractura incompleta posterior del ala iliaca.
- B 3: Lesión incompleta del arco posterior, bilateral
- B 1 de los 2 lados.
- B1 + B2.
- B 2 de los 2 lados.
- TIPO C: Lesión completa del arco posterior. Lesión inestable.
- C 1: Lesión completa del arco posterior, unilateral.
- C 2: Lesión completa del arco posterior de un lado e incompleta del otro.
- C 3: Lesión completa del arco posterior, bilateral
A/ Las fracturas parciales de la pelvis: Tipo A
Son fracturas aisladas del ala iliaca o del isquion y de la parte inferior del sacro y del cóccix, sin compromiso de la función de los miembros inferiores.
Fracturas del ilion:
Ellas se producen por un traumatismo lateral. Se pueden acompañar de avulsiones óseas por la tracción muscular (espina iliaca). Ciertos fragmentos pueden ser traccionados por la contracción muscular (glúteos, fascia-lata).
La evolución es simple, con reposo durante 4 a 6 semanas.
Ellas se producen por un traumatismo lateral. Se pueden acompañar de avulsiones óseas por la tracción muscular (espina iliaca). Ciertos fragmentos pueden ser traccionados por la contracción muscular (glúteos, fascia-lata).
La evolución es simple, con reposo durante 4 a 6 semanas.
Fracturas del isquion:Se producen por un traumatismo directo, o por avulsión de los músculos isquiocrurales.
La consolidación se efectúa con una osificación voluminosa.
Fracturas del sacro:
Fracturas transversales, a través de los agujeros sacros, de carácter banal con frecuencia.
Se acompañan con un compromiso de la cola de caballo.
Consolidan bien pero a veces en angulación.
Las fracturas del cóccix presentan con frecuencia dolores residuales.
B/ Las fracturas complejas de la pelvis.
Ellas producen una disyunción del anillo pelviano de forma completa o incompleta.
El traumatismo es violento (politraumatismo) por un accidente de la ruta o un accidente de trabajo (caída de altura). Las precisiones sobre el mecanismo del accidente son indispensables para comprender las lesiones y para conducir el tratamiento correctamente.
Podemos distinguir 4 tipos de traumatismos:
Fracturas transversales, a través de los agujeros sacros, de carácter banal con frecuencia.
Se acompañan con un compromiso de la cola de caballo.
Consolidan bien pero a veces en angulación.
Las fracturas del cóccix presentan con frecuencia dolores residuales.
B/ Las fracturas complejas de la pelvis.
Ellas producen una disyunción del anillo pelviano de forma completa o incompleta.
El traumatismo es violento (politraumatismo) por un accidente de la ruta o un accidente de trabajo (caída de altura). Las precisiones sobre el mecanismo del accidente son indispensables para comprender las lesiones y para conducir el tratamiento correctamente.
Podemos distinguir 4 tipos de traumatismos:
* Compresión antero-posterior:
Si esta actúa sobre el pubis, se produce una fractura de las 4 ramas pubianas.
Si esta actúa sobre las espinas iliacas antero-superiores, el anillo pelviano se abre con disyunción de la sínfisis pubiana y apertura de una o de las 2 sacro-iliacas, hacia atrás por rotación de una o de las 2 hemipelvis alrededor de un eje vertical (TIPO B).
* Compresión lateral
- Si esta actúa sobre el trocánter mayor, puede producir una fractura del cotilo.
Si esta actúa sobre el ala iliaca, o el trocánter y el cotilo resiste, puede producir una fractura de las ramas pubianas, o una disyunción de la sínfisis del pubis. Esto puede producir una lesión posterior a 3 niveles posibles: fractura del alerón sacro (VOILLEMIER), apertura de la articulación sacro-iliaca, fractura del ala iliaca (MALGAIGNE) (TIPO B).
Si esta actúa sobre el pubis, se produce una fractura de las 4 ramas pubianas.
Si esta actúa sobre las espinas iliacas antero-superiores, el anillo pelviano se abre con disyunción de la sínfisis pubiana y apertura de una o de las 2 sacro-iliacas, hacia atrás por rotación de una o de las 2 hemipelvis alrededor de un eje vertical (TIPO B).
* Compresión lateral
- Si esta actúa sobre el trocánter mayor, puede producir una fractura del cotilo.
Si esta actúa sobre el ala iliaca, o el trocánter y el cotilo resiste, puede producir una fractura de las ramas pubianas, o una disyunción de la sínfisis del pubis. Esto puede producir una lesión posterior a 3 niveles posibles: fractura del alerón sacro (VOILLEMIER), apertura de la articulación sacro-iliaca, fractura del ala iliaca (MALGAIGNE) (TIPO B).
* Cizallamiento vertical:
Caída de altura sobre una pierna. Esto puede producir una fractura pubiana o una disyunción anterior o posterior, muy inestable (TIPO C). Hacia atrás se puede producir una fractura del sacro (VOILLEMIER), una disyunción sacro-iliaca, o una fractura del ala iliaca (MALGAIGNE). La inestabilidad posterior es completa, lo que permite desplazamientos en todos los planos del espacio, especialmente el desplazamiento vertical, que lo diferencia de las compresiones laterales.
En caso de compresiones asimétricas:
Se puede apreciar una fractura anterior de un lado y posterior del otro (fractura en asa de balde)
Los desplazamientos importantes son el origen de complicaciones
Los desplazamientos dependen del tipo de mecanismo de la lesión y deben ser bien analizadas para la elección del tratamiento adecuado. Los desplazamientos pueden favorecer las complicaciones:
Caída de altura sobre una pierna. Esto puede producir una fractura pubiana o una disyunción anterior o posterior, muy inestable (TIPO C). Hacia atrás se puede producir una fractura del sacro (VOILLEMIER), una disyunción sacro-iliaca, o una fractura del ala iliaca (MALGAIGNE). La inestabilidad posterior es completa, lo que permite desplazamientos en todos los planos del espacio, especialmente el desplazamiento vertical, que lo diferencia de las compresiones laterales.
En caso de compresiones asimétricas:
Se puede apreciar una fractura anterior de un lado y posterior del otro (fractura en asa de balde)
Los desplazamientos importantes son el origen de complicaciones
Los desplazamientos dependen del tipo de mecanismo de la lesión y deben ser bien analizadas para la elección del tratamiento adecuado. Los desplazamientos pueden favorecer las complicaciones:
- Lesiones nerviosas: en las lesiones por cizallamiento con fractura de la sacro iliaca, se puede producir un ascenso de la hemipelvis con acortamiento del miembro inferior y compromiso nervioso; compresión de las raíces ciáticas, o fracturas de las apófisis transversas o elongación del nervio ciático poplíteo externo.
- Lesiones vasculares: Desgarro del plexo venoso que provoca hematomas de gran importancia. El tratamiento de estas graves complicaciones, necesita la hemostasia quirúrgica por medio de una laparotomía, lo cual es muy difícil de realizar. Se puede realizar en forma pre-operatoria, una inyección en los vasos terminales de pequeñas bolas de "spongel".
- Las lesiones urinarias: los fragmentos óseos de las ramas pubianas desplazadas pueden lesionar la vejiga y/o la uretra.Diversas lesiones son posibles:
- Lesión de la vejiga, extraperitoneal, a nivel del domo, por hiperpresión.
- Lesión de la vejiga, infra-peritoneal,
- ya sea por perforación de la cara anterior por una rama pubiana,
- o por avulsión del trígono, poco frecuente.
- Lesión de la uretra posterior: lesión de la uretra prostática o lesión de la uretra membranosa.
Si el producto de contraste inyectado desde la uretra no remonta a la vejiga,
señala una lesión en relación a la disyunción ósea.
Diagnóstico: en la práctica, se debe controlar la micción.
- Si la orina es clara: no presenta una lesión.
- Hematuria total: evaluar una lesión alta (U.I.V).
- Dificultad para orinar: precisar la hora de la última micción.
Evaluar una uretrorragia, o un empastamiento suprapubiano (Tacto rectal sistemático).
La ecografía permite evaluar el estado de repleción de la vejiga.
Puede tratarse de una:
- una retención refleja
- una lesión de la uretra posterior globo vesical con necesidad miccional,
uretrorragia, hematoma perineal (Tacto rectal: dolor prostático)
- una lesión extraperitoneal de la vejiga (sin globo vesical, sin necesidad miccional,
empastamiento suprapubiano, empastamiento al tacto rectal).
- una lesión intraperitoneal de la vejiga (choque ++, contractura hipogástrica).
La conducta a tener en la urgencia es:
Intervención quirúrgica en caso de lesión de la vejiga.
Drenaje vesical suprapubiano, en caso de lesión de la uretra.
Restablecer la continuidad en forma secundaria.
Las lesiones cutáneas son frecuentes, lo mismo que las heridas graves de periné con sus complicaciones infecciosas.
El diagnóstico de las fracturas de pelvis:
- Evaluar los dolores sacro-iliacos o pubianos.
- Evaluar una movilidad anormal de la pelvis, examinando las alas iliacas (dolores en caso de compresión o apertura de ambos huesos).
La radiografía de pelvis de frente y las incidencias de 3/4 para apartar los cotilos, y las 2 incidencias de PENNAL de frente, inclinación a 45°, una ascendente y la otra descendente.
La tomodensitometría helicoidal en reconstrucción 2D o 3D es susceptible de aportar una información precisa del estado de las estructuras posteriores.
La evolución de las fracturas de la pelvis
Ellas dependen de las complicaciones viscerales y vasculares.
Desde el punto de vista ortopédico, la evolución en general es favorable.
Los callos viciosos son bien soportados en general, pero las disyunciones sacro-iliacas o pubianas, pueden producir dolores de tipo crónico.
La diferencia de longitud de un miembro inferior, puede estar ligada a la mala reducción de una disyunción.
En la mujer se pueden presentar complicaciones obstétricas.
señala una lesión en relación a la disyunción ósea.
Diagnóstico: en la práctica, se debe controlar la micción.
- Si la orina es clara: no presenta una lesión.
- Hematuria total: evaluar una lesión alta (U.I.V).
- Dificultad para orinar: precisar la hora de la última micción.
Evaluar una uretrorragia, o un empastamiento suprapubiano (Tacto rectal sistemático).
La ecografía permite evaluar el estado de repleción de la vejiga.
Puede tratarse de una:
- una retención refleja
- una lesión de la uretra posterior globo vesical con necesidad miccional,
uretrorragia, hematoma perineal (Tacto rectal: dolor prostático)
- una lesión extraperitoneal de la vejiga (sin globo vesical, sin necesidad miccional,
empastamiento suprapubiano, empastamiento al tacto rectal).
- una lesión intraperitoneal de la vejiga (choque ++, contractura hipogástrica).
La conducta a tener en la urgencia es:
Intervención quirúrgica en caso de lesión de la vejiga.
Drenaje vesical suprapubiano, en caso de lesión de la uretra.
Restablecer la continuidad en forma secundaria.
Las lesiones cutáneas son frecuentes, lo mismo que las heridas graves de periné con sus complicaciones infecciosas.
El diagnóstico de las fracturas de pelvis:
- Evaluar los dolores sacro-iliacos o pubianos.
- Evaluar una movilidad anormal de la pelvis, examinando las alas iliacas (dolores en caso de compresión o apertura de ambos huesos).
La radiografía de pelvis de frente y las incidencias de 3/4 para apartar los cotilos, y las 2 incidencias de PENNAL de frente, inclinación a 45°, una ascendente y la otra descendente.
La tomodensitometría helicoidal en reconstrucción 2D o 3D es susceptible de aportar una información precisa del estado de las estructuras posteriores.
La evolución de las fracturas de la pelvis
Ellas dependen de las complicaciones viscerales y vasculares.
Desde el punto de vista ortopédico, la evolución en general es favorable.
Los callos viciosos son bien soportados en general, pero las disyunciones sacro-iliacas o pubianas, pueden producir dolores de tipo crónico.
La diferencia de longitud de un miembro inferior, puede estar ligada a la mala reducción de una disyunción.
En la mujer se pueden presentar complicaciones obstétricas.
Tratamiento de las fracturas de la pelvis
El tratamiento de las lesiones óseas se lleva a cabo luego del tratamiento del choque y de las lesiones asociadas.
a) Decúbito simple, durante 6 semanas a 8 semanas, en caso fracturas no desplazadas de tipo A.
b) El tratamiento ortopédico
- El decúbito sobre una hamaca de suspensión esta indicado en caso de disyunción pubiana posterior sin desplazamiento vertical de tipo B (suspensión simple o convergente que es más eficaz porque se puede cerrar la sínfisis y las articulaciones sacro-iliacas).
- La suspensión-tracción
A la suspensión precedente, se puede agregar una tracción por medio de una clavija transcondílea femoral (15 a 18 kg los primeros días), durante 6 semanas (uni o bilateral).
Este método se utilizas en caso de desplazamiento vertical.
- La osteosíntesis se aconseja de manera mas frecuente ya que permite obtener una reducción anatómica y una estabilidad inmediata, que evita el decúbito prolongado.
El tratamiento de las lesiones óseas se lleva a cabo luego del tratamiento del choque y de las lesiones asociadas.
a) Decúbito simple, durante 6 semanas a 8 semanas, en caso fracturas no desplazadas de tipo A.
b) El tratamiento ortopédico
- El decúbito sobre una hamaca de suspensión esta indicado en caso de disyunción pubiana posterior sin desplazamiento vertical de tipo B (suspensión simple o convergente que es más eficaz porque se puede cerrar la sínfisis y las articulaciones sacro-iliacas).
- La suspensión-tracción
A la suspensión precedente, se puede agregar una tracción por medio de una clavija transcondílea femoral (15 a 18 kg los primeros días), durante 6 semanas (uni o bilateral).
Este método se utilizas en caso de desplazamiento vertical.
- La osteosíntesis se aconseja de manera mas frecuente ya que permite obtener una reducción anatómica y una estabilidad inmediata, que evita el decúbito prolongado.
* Osteosíntesis por placas y tornillos en la sínfisis pubiana o por medio de tornillos a través de la articulación sacro-iliacas.
La osteosíntesis del pubis esta indicada en las disyunciones simples o asociada a una fractura del pubis.
Se puede realizar la osteosíntesis por medio de tornillos ilio-sacros (LETOURNEL), por vía posterior vertical (evitando la penetración en el canal sacro) (A), o la osteosíntesis por medio de barras sacras atornilladas para las lesiones posteriores uni o bilaterales (SHAW).
La osteosíntesis del pubis esta indicada en las disyunciones simples o asociada a una fractura del pubis.
Se puede realizar la osteosíntesis por medio de tornillos ilio-sacros (LETOURNEL), por vía posterior vertical (evitando la penetración en el canal sacro) (A), o la osteosíntesis por medio de barras sacras atornilladas para las lesiones posteriores uni o bilaterales (SHAW).
* Tutor externo
Los tutores externos pueden utilizarse para estabilizar, sin abordaje quirúrgico, las disyunciones anteriores y posteriores. Las fichas son introducidas en las alas iliacas y ellas son solidarizadas por medio de vástagos, que cruzan la cara anterior del abdomen; de esta manera se puede cerrar las disyunciones sacro-iliacas y realizar una compresión de la sínfisis pubiana. Este método es aconsejable en caso de lesiones viscerales las cuales se pueden tetar una vez estabilizada la pelvis.
Otro método muy útil en la urgencia (en caso de una hemorragia interna grave), es el clamp pelviano de GANZ o el estabilizador ACE de BROWNER. La reducción de las fracturas favorece la hemostasia, este sistema es muy importante hasta la estabilización del Shock, el cual se puede completar por una osteosíntesis.
Otro método muy útil en la urgencia (en caso de una hemorragia interna grave), es el clamp pelviano de GANZ o el estabilizador ACE de BROWNER. La reducción de las fracturas favorece la hemostasia, este sistema es muy importante hasta la estabilización del Shock, el cual se puede completar por una osteosíntesis.
Clamp de GANZ. Tutor de BROWNER.
Indicaciones terapéuticas en las fracturas de pelvis
- El tratamiento de las fracturas de pelvis debe comenzar por el tratamiento del paciente en shock, el cual se debe reanimar realizar un control de la hemostasia en la urgencia ya sea por medio de una embolización o en forma quirúrgica. En este caso la colocación de un clamp de GANZ o de un tutor externo permite la estabilización de las fracturas, para favorecer el tratamiento de las complicaciones vasculares, viscerales, urológicas, perineales y nerviosas.
Las fracturas de la pelvis se tratan en los días que siguen al traumatismo, luego de una evaluación radiológica completa de las mismas.
- El tratamiento de las fracturas de la pelvis es ante todo ortopédica sobre todo en las fracturas de tipo A.
- El tratamiento quirúrgico esta indicado en las disyunciones y fracturas con desplazamientos importantes, no reductibles o inestables.
- La osteosíntesis del pubis por medio de placas esta indicada en las disyunciones de mas de
25 mm.
- Los tutores externos se utilizan con mucha frecuencia para la estabilización transversal de la pelvis, que se puede completar por medio de una tracción longitudinal, en ciertos casos de fracturas por cizallamiento. El tutor externo puede también completar una osteosíntesis sacro-iliaca.
- En las fracturas de tipo C inestables, se puede realizar una estabilización posterior por medio de tornillos, placas o barras a nivel sacro-ilíaco (en caso de fracturas del sacro), seguido de una osteosíntesis anterior del pubis, para permitir una rápida movilización y evitar las calcificaciones viciosas de la pelvis, las cuales son de difícil tratamiento.- En todos estos casos el riesgo de complicaciones trombo-embólicas es alto, por lo cual se deben tomar las precauciones necesarias.
- El tratamiento de las fracturas de la pelvis es ante todo ortopédica sobre todo en las fracturas de tipo A.
- El tratamiento quirúrgico esta indicado en las disyunciones y fracturas con desplazamientos importantes, no reductibles o inestables.
- La osteosíntesis del pubis por medio de placas esta indicada en las disyunciones de mas de
25 mm.
- Los tutores externos se utilizan con mucha frecuencia para la estabilización transversal de la pelvis, que se puede completar por medio de una tracción longitudinal, en ciertos casos de fracturas por cizallamiento. El tutor externo puede también completar una osteosíntesis sacro-iliaca.
- En las fracturas de tipo C inestables, se puede realizar una estabilización posterior por medio de tornillos, placas o barras a nivel sacro-ilíaco (en caso de fracturas del sacro), seguido de una osteosíntesis anterior del pubis, para permitir una rápida movilización y evitar las calcificaciones viciosas de la pelvis, las cuales son de difícil tratamiento.- En todos estos casos el riesgo de complicaciones trombo-embólicas es alto, por lo cual se deben tomar las precauciones necesarias.
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